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《报告》显示，汶川县三江镇静居村君临瑞府某号房屋房主廖某某（女，36岁）找到刘某刚（53岁）承包其房屋的装修工作。刘某刚在与廖某某达成装修协议后，开始动工对房屋进行装修，并找到杨某建（死者，54岁）及其女婿李某东为其负责装修的木工、打胶和收边等工作。刘某刚未对杨某建和李某东进行安全培训教育，未对现场存在的事故隐患进行排除，也未交待杨某建两人要佩戴安全带等安全方面的要求。3月11日9时许，杨某建在阳台上收胶时失足摔落一楼地面受伤，经抢救无效死亡。

经事故调查组调查认定，事故发生的直接原因是：死者杨某建没有注意工作现场阳台靠右边玻璃未安装，在打胶工作过程中未佩戴安全绳失足由四楼未安装玻璃的工作台摔落至一楼地面，导致其受伤致死。事故发生的间接原因是：廖某某未履行主体责任，未经过三江镇人民政府同意，擅自与装修实际承包人刘某刚口头商定装修承包合同，未提醒刘某刚使用工人应该注意的安全事项，未对进场装修的工人进行安全培训教育。刘某刚未履行安全生产主体责任、保证安全投入澳发彩票登入网址，未按规定与装修工人签订劳务协议，未按规定对工人进行安全生产教育，未给死者杨某建等提供符合国家要求的劳动防护用品，事故隐患排查不到位，违章指挥工人进行装修。三江镇人民政府未牢固树立安全发展理念澳发彩票登入网址，履行安全生产“属地管理”不到位，对自建房装修安全生产形势分析研判不深不细，落实属地管理责任不力，未结合本地自建房较多的实际，将自建房装修安全管理纳入安全生产专项整治三年行动集中攻坚年实施方案内容。在已经下令停止本镇辖区内民房建设的情况下，对该民房擅自启动装修的情况未跟踪，未复查。