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晋来推锅苹果

林远琴在广东东部某地级市的区妇幼保健院工作了20年。她认为产科风险大，有时产妇会出现危重情况，但与外科、内科的抢救手术相比，产科手术实际收入并不高。并且家属很难接受生产时出现意外，“大家觉得产科是个高高兴兴的地方，都想着一个人来，两个人回去。”一些无法理解的家属会来医院闹，医院为了息事宁人只能向家属赔钱。

“国考”是全国三级公立医院绩效考核的简称，从2019年开始全面实行。根据《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2024版）》，国考评分由“医疗质量”“运营效率”“持续发展”“满意度”4个一级指标、“功能定位”等14个二级指标和“55+1”个三级指标组成[5]。其中晋来推锅苹果，CMI指数（Customer Medicine Information，病例组合指数）和四级手术是国考的重要标准，代表了医院收治疑难危重疾病的情况，体现了三级医院的医疗技术水平。

与此同时，产科收费还受到医保支付方式影响。以前大部分医院产科实施单病种付费制度，即根据相对独立单一的疾病进行费用核算，由此制定医保基金向医院的付费标准。2018年逐渐推广DRG改革，医保基金综合考虑患者年龄、性别、住院天数、合并症等各类情况，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG病组，并通过大数据测算每一组别的付费标准。

林远琴认为，单病种付费和DRG付费的关键都在于医保，病人根据固定的病种组别报销医保，医院再和医保基金结账，“重点是已经给病人报销的那部分我们能不能从医保那拿回来，有时候拿不回来，医院就是亏了这部分钱。”比如顺产和剖宫产都有相应分值，一个病种医院能拿到的钱都是固定的晋来推锅苹果，但是止血等多用的药物就没有算在范畴里。

段涛在其公众号“段涛日记”中则提出，分级诊疗在理论上是一种很好的制度安排，但是产科并不适合做分级诊疗。首先，产科的化验检查、孕期咨询和手术操作较为复杂，且孕妇需要住院生产，社区无法配备相应技术和专业人士。其次，产科病情变化快且产妇需要持续照顾，频繁转诊容易将“分级诊疗”变成“分段诊疗”，增加漏诊风险。

3月27日，国家卫健委发布《国家卫生健康委办公厅关于加强助产服务管理的通知》（以下简称《通知》），强调助产服务的公益属性。《通知》强调强化助产服务规划布局，公立医疗机构拟关停产科要广泛征求建档孕产妇意见， 人口30万以上的县（市、区）原则上至少有2家公立医疗机构能够开展助产服务，人口30万以下的县（市、区）原则上至少有1家公立医疗机构能够开展助产服务。县级卫生健康行政部门必须向社会主动公布助产机构名单，方便群众有序就医。

在产科发展方面，《通知》强调要开展生育友好医院建设，提供以产妇为中心的人性化分娩服务，积极开展镇痛分娩服务，有条件的医疗机构可开展家属陪伴分娩，促进安全舒适分娩。同时，努力使综合性医院产科医师的薪酬水平不低于医院医师薪酬平均水平，禁止医院向产科和产科医务人员下达创收指标，其薪酬不得与药品、卫生材料等业务收入挂钩。

虽然有大批冗余的产科医护，但我国专业化的产科人才队伍却不足。徐鑫芬以助产士为例，发达国家生育期年龄女性跟助产士之比是1000：1，我国是4000：1。“如果认为分娩时的护士才是助产士，那么生育率下降，助产士就多出来了。如果认为助产士分管生育期妇女性生殖健康、孕产妇青少年儿童新生儿的健康，那助产士完全是不够的。”